SUDECKSCHE ATROPHIE 
Sudeck`sche Heilentgleisung        

Der Begriff

·        Das Wort Su deck geht auf den Hamburger Chirurgen Paul Sudec k (1866-1945) zurück, der die Kran kheit Mor bus Su deck um 1900 erstmalig beschrieben hat.

·        Der Begriff "Atrophie" bezeichnet einen Gewebsschwund infolge Mangelernährung, im Falle der Sudec kschen Atrophie ein Muskel gewebsschwund.

Die Sudecksche Atrophie kennzeichnet das dritte Stadium der Schmerzkrankheit Mor bus Su deck, auch als Sudecksche Dys trophie bezeichnet. Bei Befall der Hand fällt in diesem Stadium insbesondere ein thenarer (= den Daumen ballen betreffender) und hypothenarer (= den Kleinfingerballen betreffender) Muskel schwund auf.

Manche Autoren setzen den Begriff "Sudecksche Atrophie" gleichbedeutend für die Kran kheit Sudecksche Dys trophie ein, was natürlich falsch ist.

Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain für die Sudecksche Dys trophie lautet: CRPS Typ I = Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) - bzw.: Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I

In der Literatur wird das Risiko, eine Sudecksche Dys trophie zu erleiden auf 0,05% bis 5% geschätzt. Betroffen sind fast nur Erwachsene, überwiegend das weibliche Geschlecht zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Sudeck`sche Dys trophie bzw. Heilentgleisung des linken Fußes (1. Stadium): Deutlich zu sehen ist die Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung). Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert.

Zu einer Sudec kschen Dys trophie kann es nach jeder, auch geringer Arm- oder Bein verletzung kommen, aber auch spontan (= von selbst, ohne erkennbare Ursache). Da diese Er krankung aber nicht zwingend nach jeder Verle tzung auftritt, muß es eine individuelle Kran kheitsdisposition (= Anfälligkeit für eine Kran kheit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben.

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Bild). Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung. 

Die Pathogenese (= Entwicklung einer Kran kheit) dieser Schmerzerkrankung ist unbekannt. Bei der Sudec kschen Dys trophie liegt eine Algodystrophie (= schmerzhafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor. 
Die Die Schmerzkrankheit beruht auf einer Zirkulationsstörung mit anschließender Bildung von schrumpfendem Bindegewebe und nachfolgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebsveränderungen läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988), es liegt eine lokale (= örtliche) Stoffwechselstörung vor.

Die Sudecksche Dys trophie läuft (meist, aber nicht zwingend) in drei Stadien ab:

1.     Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.     Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atrophie rt (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.     Stadium (Sudecksche Atrophie)</us
Knochen und Weichteile sind at rophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

Besonders gravierend ist eine Sudeck`sche Heilentgleisung im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Im Bereich der unteren Extremität (= Bein) tritt die Kran kheit bevorzugt im Bereich des Fuß es auf, seltener Knie oder Hüfte.

Behandlung der Sudec kschen Heilentgleisung:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Schmerzen hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerzentstehung entgegenwirken und auch zu einer Schmerzdistanzierung führen. 
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei der Sudec kschen Dys trophie bzw. bei CRPS Typ I (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I) können zur Schmerzbekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeutische Lokalanästhesie:

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt bei einer Sudec kschen Dys trophie zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme haben sich engmaschig wiederholte Stellatumblockade n (= Betäubung des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt ((auch als GLOA (= mit einem Opium-ähnlichen Medikament), Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt)), optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. 
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei einer Sudec kschen Dys trophie ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

·        Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter**

·        Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)

·        Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Ner ven femoral is und ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Die Sudeck`sche Dys trophie erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst roph ie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko. 

4) Andere, zusätzliche Behandlungsmaßnahmen:

·        Akupunktur (Schmerzakupunktur) 

·        Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). 

·        Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·        Ganz wichtig sind bei der Sudeck`sche n Dys trophie therapiebegleitende, intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

·        Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Neuerdings führen wir bei einer Sudeck`sche n Dys trophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Bestehen chronische Schmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt, damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in manchen Fällen durch die gleichzeitige Hemmung der Schmerzreizleitung dadurch sogar erst möglich werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei der Sud eck Atroph ie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund einer Sudeck`sche n Dys trophie.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Wer zahlt eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist nach diesen Ausführungen Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. - Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

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up date Aktualisiert >30.01.2008  <strong>Sudecksche  Atrophie</strong>  <strong>Sudeck`sche Atrophie<strong>